沖擊波療法聯合康復訓練治療腦卒中后上肢痙攣30例
沖擊波療法聯合康復訓練治療腦卒中后上肢痙攣30例
劉小豐1,2 鄒令1,2 艾瀟2 胡丹2 劉曉瑜2（1.湖南中醫藥大學 2.岳陽市中醫醫院）
目的：觀察經筋理論指導下的沖擊波療法聯合康復訓練治療腦卒中后上肢痙攣的臨床療效。
方法：選取60例腦卒中后上肢痙攣患者，隨機分為2組，每組各30例。2組均行控制血壓、血脂、血糖等基礎治療，對照組在此基礎上采用常規康復訓練治療，治療組在對照組基礎上聯合沖擊波治療。比較2組治療前后改良Ashworth痙攣量表（MAS）分級，患側上肢肱二頭肌、肱肌、肱橈肌剪切波速度（SWV），上肢Fugl-Meyer評定量表（FMA）評分，改良Barthel指數（MBI）評分。
結果：2組治療后MAS分級、患側上肢肌群SWV、上肢FMA評分、MBI評分均較治療前明顯改善（P<0.05或P<0.01），且治療組改善程度均優于對照組（P<0.05或P<0.01）。
結論：經筋理論指導下的沖擊波療法聯合康復訓練治療腦卒中后上肢痙攣的臨床療效優于單純康復訓練治療，可明顯改善患者上肢痙攣程度，提高其上肢運動功 能和日常生活自理能力，療效顯著。
關鍵詞：腦卒中；上肢痙攣；沖擊波；康復訓練
腦卒中是一種高發病率、高病死率和高致殘率的疾病，其高致殘率表現在肢體運動功能障礙、感覺異常、吞咽困難、言語不利等方面，其中4.0%～42.6%的患者存在不同程度的肌肉痙攣，且上肢痙攣的發病率和康復難度明顯高于下肢，影響患者的日常生活能力。目前治療腦卒中后上肢痙攣的方法很多，常采用肉毒素注射、藥物口服治療、物理治療等，但各有其局限性，如果治療不當，就會導致惡性循環，最終影響患者預后。探尋更有效、更安全的改善上肢痙攣的康復治療方法對患者和社會都具有重要意義。本研究在康復訓練的基礎上配合沖擊波療法治療腦卒中后上肢痙攣30例，取得較好效果，現報告如下。
1.1 一般資料
60例均為2022年6～12月在岳陽市中醫醫院康復科門診及住院部的腦卒中后上肢痙攣患者，按就診順序隨機分為2組。治療組30例中，男14例，女16例；平均年齡（62.00±12.00）歲；平均病程（41.90±6.50）d；腦梗死18例，腦出血12例；對照組30例中，男15例，女15例；平均年齡（63.00±11.00）歲；平均病程（43.50±5.20）d；腦梗死17例，腦出血13例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 診斷標準
符合《中國各類腦血管疾病診斷要點2019》中腦卒中的診斷標準。急性起?。痪衷钌窠浌δ苋睋p（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數為面神經功能缺損；影像學出現責任病灶或癥狀/體征持續24h以上；排除非血管性病因；經頭顱CT或頭顱磁共振確診。
改良Ashworth痙攣量表（MAS）分級標準參照文獻
1.3 納入標準
1）符合上述診斷標準，臨床表現有上肢痙攣，MAS分級1～3級；2）病程15～90 d；3）年齡35～80歲；4）患者生命體征平穩，能夠堅持進行康復及沖擊波治療；5）依從性良好；6）簽署知情同意書。
1.4 排除標準
1）患有其他影響上肢功能恢復的疾??；2）近2周使用影響肌肉痙攣的藥物；3）合并其他嚴重的臟器病變、造血系統疾??；4）精神疾病患者。
2.1 基礎治療
2組均采用常規藥物治療，包括控制血壓、血脂、血糖等對癥處理（不包含可能影響肢體痙攣的藥物）。
2.2 對照組
采用康復訓練治療。1）良肢位擺放：臥位，站立下采取抗痙攣體位；2）關節被動運動：上肢各關節緩慢、全范圍被動活動；3）肌肉牽張訓練：緩慢、持續牽拉痙攣肌肉；4）拮抗肌肌力訓練：對痙攣肌的拮抗肌進行主動肌力訓練；5）神經發育療法：利用Bobath技術中的反射抑制模式、PNF技術中的對角線運動模式及Brunnstrom技術中的原始反射等技術矯正異常模式調整肌肉張力，抑制痙攣模式建立正確的功能活動和姿勢模式，從而緩解痙攣；6)作業治療：上肢精細運動、輔助器具應用、進食、洗漱等日常生活活動能力訓練?？祻陀柧?0min/次，1次/d，5次/周，持續治療3周。
2.3 治療組
在對照組基礎上加用沖擊波療法治療。沖擊波療法在康復訓練前進行，仰臥位，一助手輔助患者，盡可能使患者患側肘關節拉伸至180°，治療師尋找患側上肢肩、肘、腕等關節經筋結點處等部位，皮膚表面消毒后均勻涂以耦合劑，沖擊波探頭先沿手三陰經經筋循行方向從遠心端向近心端移動進行沖擊波治療，再選取2～3個結筋病灶點進行沖擊波治療，設定沖擊次數為2400次，壓力設定為1.5～2.0bar，以患者可以接受為度，頻率設定為10Hz，每周2次（間隔2～3d），持續治療3周，共6次。
3.1 觀察指標
1）MAS分級。用于評估患者上肢痙攣程度，將肌張力大小分為6個等級，等級越高表明肌張力越高。2）肌群剪切波速度(SWV)。采用ACUSONOxana2彈性成像超聲診斷儀，L4～15線陣探頭，頻率4～15MHz?；颊哐雠P于檢查床上，助手盡可能使患者患側肘關節拉伸至180°，前臂中立位，患側手指盡可能伸直。首先進行普通二維超聲檢查，橫切面查找特定的肌肉，再轉90°沿肌束的縱切面檢查該痙攣肌肉。啟動彈性成像模式（SWE），等圖像穩定后凍結圖像，測量剪切波速度，然后用同樣的方法捕獲第2個和第3個彈性成像圖，該肌肉的SWV為3次測量的平均值。依次收集肱二頭肌、肱肌、肱橈肌圖像。3）上肢Fugl-Meyer評定量表（FMA）評分。用于評估患者上肢運動功能，總分為66分，評分越高表明上肢運動功能越好。4）改良Barthel指數（MBI）評分。用于評估患者的日常生活自理能力，滿分為100分，評分越高表明患者自理能力越好。上述指標于治療前后各評估1次，為減小誤差，其主觀評價量表由同一治療師進行評定。
3.2 統計學方法
使用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，等級資料采用非參數秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
3.3 治療結果
3.3.1 2組治療前后MAS分級比較
與治療前比較，2組治療后MAS分級程度均改善（P<0.05或P<0.01），治療組MAS分級中0～1+級例數多于對照組，組間比較，差異有統計學意義（P<0.01）。（見表1）
表1 2組治療前后MAS分級比較（例）
注：2組治療前比較，Z=-0.016，P=0.987;對照組治療前后組內比較，Z=-1.981，P=0.048；治療組治療前后組內比較，Z=-4.444，P=0.000；2組治療后組間比較，Z=-3.319，P=0.001。
3.3.2 2組治療前后患側上肢肌群SWV比較
2組各肌群SWV治療前后組內比較及治療后組間比較，差異均有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。（見表2）
表2 2組治療前后患側上肢肌群SWV比較
注：與本組治療前比較，aP<0.05，bP<0.01。
3.3.3 2組治療前后上肢FMA評分及MBI評分比較
2組上肢FMA評分及MBI評分治療前后組內比較及治療后組間比較，差異均有統計學意義（P<0.01）。（見表3）
表3 2組治療前后上肢FMA評分及MBI評分比較
注：與本組治療前比較，aP<0.01。
沖擊波是一種安全無創、有效、無明顯毒副作用、操作簡便的新療法。近年來的研究顯示，該療法對上肢痙攣具有較好的臨床療效。但沖擊波對上肢痙攣的臨床治療關鍵技術和治療方案不統一，使其無法更好地推廣應用。中醫學中雖然沒有上肢痙攣這一說法，但在文獻中有諸多類似這一病名的描述，如“偏枯”“半身不遂”“痹證”“經筋病”等。腦卒中后出現半身不遂，隨著肌筋的長期癱瘓失用，可造成被動牽拉性損傷，常出現結筋病灶點；也可因久病入絡，結聚成“橫絡”，或因勞損筋肉形成結筋病灶點，致使經筋積損成結，阻礙經絡氣血運行。腦卒中后上肢痙攣表現為上肢屈肌張力增高，為陽經緩而陰經急，病變部位主要在手三陰經經筋循行部位，治療宜采用平衡陰陽的方法。研究發現，通過針刺推拿經筋結點處可以有效改善腦卒中后的上肢痙攣。沖擊波治療也可理解為另一形式的針刺、推拿治療，但較針刺更為無創，較推拿更為省力。沖擊波是一種具有力學特性的聲波，進入人體后產生機械效應、熱效應、空化效應等一系列物理及生物效應而發揮其治療作用。其緩解肌痙攣的作用機制還未確定，可能與調節運動神經元興奮性、促進一氧化氮合成、改變軟組織的物理形態等因素有關。因此，本研究在經筋理論指導下通過沖擊波作用于手三陰經經筋及結筋病灶點，以期達到調和陰陽、舒筋緩急、改善上肢痙攣的目的，充分發揮在中醫學理論指導下進行現代康復的優勢。
本研究在評定方面采用了超聲彈性成像技術，該技術作為一種定量的組織力學評價在臨床得到了迅速發展，被認為是一種無創的肌肉張力評價最佳方法，其中剪切波彈性成像作為超聲彈性成像中的一種，可以通過測量剪切波速度以反映組織彈性。超聲彈性成像技術能夠定量評估患者肌痙攣程度，使其在評定方面更具客觀性與精準性。
本研究結果表明，經筋理論指導下的沖擊波療法聯合康復訓練治療腦卒中后上肢痙攣的臨床療效優于單純康復訓練治療，可明顯改善患者上肢痙攣程度，提高其上肢運動功能和日常生活自理能力，值得臨床推廣應用。
----本文摘自《湖南中醫雜志》2023年第39卷第10期
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